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OBJETIVO

ASOCOLDERMA, a través del programa Misión Social, promoverá que 50 adolescentes mayores de 18 años en Bogotá, Medellín, Barranquilla, Cali, Bucaramanga, accedan a tratamiento para acné, por 12 meses sin costo alguno.

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QUÉ INCLUYE

Cobertura Multifactorial:

• Dermatología

• Psicología

• Nutrición

• Ginecología

• Exámenes de laboratorio

¡Inscríbete y sé parte!

PASO 1

Registra tus datos personales

Nombre:

Apellido:

Ciudad:

Localidad y Barrio:

El estrato socioeconómico de tu vivienda está clasificada en:

Sexo:

FemeninoMasculino

Fecha de nacimiento:

Correo:

Adjuntar foto visible de tu rostro

PASO 2

Queremos saber más de ti

1. ¿Cómo clasificas el acné que presentas actualmente?

LeveModeradoSevero

2. ¿Estuviste o estás actualmente tomando algún tratamiento?

SiNo
Si es así ¿Cúal?

3. Si la respuesta anterior es sí ¿Hace cuánto estás con tratamiento para el acné?

En 2023En los últimos 3 añosHace más de 3 años

4. ¿Sientes o has sentido tu estado de ánimo deprimido o desmotivado a causa del acné?

SiNo

5. Si la respuesta a la pregunta anterior fue sí ¿Qué tan frecuente te sientes deprimido o desmotivado a causa del acné?

Varias veces a la semanaOcasionalmenteNunca

6. ¿Sientes que el acné afecta tu calidad de vida, en términos sociales y/o de pareja, laborales o actividades diarias?

MuchoModeradoLeveNo afecta

7. ¿A cuál sistema de salud perteneces?

EPSSISBENMedicina Pre-pagada o Póliza Privada de SaludNinguno

8. ¿Cuál es tu ocupación diaria?

a. Estudias: ¿Qué estás estudiando y en qué institución?

b. Trabajas: ¿Qué tipo de trabajo desempeñas y/o en qué empresa?

c. Si ninguna de las anteriores te identifica ¿cuál es la razón?

Acepto la Política de privacidad.

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